Qualitäts-Management


System Familie 13 (2000) 3, S.132 - 139
Copyright by Springer-Verlag

Mit Stundenbögen über Qualität nachdenken

Arndt Linsenhoff

Zusammenfassung

Der Artikel beschreibt den Weg der Qualitäts-Entwicklung, den die MitarbeiterInnen einer „Ehe-, Familien- und Lebensberatungsstelle mit Anerkennung nach dem Schwangerschaftskonfliktgesetz“ genommen haben. Am Ausschnitt der psychologischen und der Schwangerschaftskonflikt-Beratung wird illustriert, welche Überlegungen zu Qualitäts-Kriterien angestellt wurden und wie Stundenbögen als angemessene Methodik entwickelt wurden, um von den KlientInnen Rückmeldungen zu dieser Qualität zu bekommen. Die Herausforderungen eines solchen Prozesses, förderliche Bedingungen und die Früchte eines solchen Vorgehens werden dargelegt.

Reflecting about quality with the help of session inventories

The article describes the proceedings for the development of quality which the professionals of a certified counseling centre have taken. Illustrating this approach for the psychological counseling and the pregnancy counseling their reflections on appropiate criteria of quality and their development of session inventories to assess feedback of clients are outlined. The challenges of this process, supportive conditions and the benefits of this procedure are described.

„Qualitäts-Sicherung“ ist eines der „Mega-Themen“ in der gesundheitspolitischen Debatte der letzten Jahre. Hier soll nicht der Versuch gemacht werden, eine Auseinandersetzung über die Begrifflichkeiten, die Bürokratisierungs-Tendenzen und die Zumutungen dieses Themas zu führen (wie dies Schrödter (1999) in beispielhafter Weise getan hat). Sondern es soll dargestellt werden, welche Schritte wir in der ProFamilia Heidelberg gegangen sind, um unseren eigenen Weg der Qualitäts-Entwicklung zu finden.

Ausgehend von einer kurzen Beschreibung der eigenen Einrichtung sollen dann die Entscheidungen erläutert werden, die wir zu Beginn dieses Prozesses trafen, um unsere eigenen Werte in diesem Prozess zu „sichern“. Auf dieser Grundlage sollen unsere Vorgehensweisen in zwei ganz unterschiedlichen Arbeitsbereichen dargestellt und dadurch die Unterschiede bei der Definition von Qualität je nach Arbeitsbereich verdeutlicht werden. Abschließend sollen die Voraussetzungen für einen solchen Prozess ausgeführt werden.

Zu unserer Einrichtung: ProFamilia Heidelberg ist (wie alle ProFamilia-Stellen in Baden-Württemberg) eine „Ehe-, Familien- und Lebensberatungsstelle mit Anerkennung nach dem Schwangerschaftskonflikt-Gesetz“. Damit haben wir fünf Arbeitsbereiche:

  • die Ehe-, Familien- und Lebensberatung (und diese wiederum differenziert nach präventiven Tätigkeiten/psychologischer Beratung und Psychotherapie/ Mediation usw.)
  • die medizinischen Tätigkeiten
  • die Beratungen bei Schwangerschaftsabbruch
  • die sozialrechtlichen Beratungen
  • und die sexualpädagogischen Aktivitäten.

Diese Bereiche werden jeweils von 1-3 MitarbeiterInnen abgedeckt; z.T. arbeiten MitarbeiterInnen in mehreren Arbeitsbereichen. Das Team umfasst insgesamt sechs festangestellte MitarbeiterInnen und drei Honorar-Kräfte. Die Stelle hat eine Leitung. Bei einem solchen Prozess wie dem beschriebenen ist immer wieder neu zu klären, welche Vorgaben die Leitung macht und was in der Verantwortung der einzelnen Bereichs-Teams geschieht.

Am Anfang unserer Team-Gespräche über Qualitäts-Entwicklung schälten sich einige Grundlinien heraus, die wir bei dem folgenden Prozess berücksichtigen wollten: wir wollten nicht dort hinterher galoppieren, wo andere bereits Kriterien entwickelt hatten. Wir wollten nicht Schritt für Schritt ausführlichste Listen (s. Lohl 1997) darüber abarbeiten, welche Merkmale wie in den Bereichen Struktur-, Prozess-, Ergebnis- und eventuell noch Konzept-Qualität erfüllt sein müssten. Sondern wir wollten danach suchen, was wir in unseren unterschiedlichen Arbeitsbereichen für Qualität halten. Wir wollten von dieser Suche selbst profitieren (und nicht etwa nur dem „Zug der Zeit“ folgen, das „Unumgängliche“ tun o.ä.). Deshalb wollten wir uns Zeit lassen für diesen Prozess des Klärens und Klarwerdens. In dessen Zentrum sollte in jedem Fall auch die Frage stehen, wie unsere Arbeit von unseren KlientInnen gesehen würde. Und schließlich sollte dieser Prozess so gestaltet sein, dass die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter nicht von der „Angst vor schlechten Noten“ überwältigt würden.

Im Folgenden soll unser Vorgehen exemplarisch an zwei Arbeitsbereichen illustriert werden: der Ehe-, Familien- und Lebensberatung und der Beratung bei Schwangerschaftsabbruch.

1. Die Ehe-, Familien- und Lebensberatung

Im Zentrum unserer Qualitäts-Überlegungen sollten hier psychologische Beratung und Psychotherapie stehen (und nicht die anderen Aktivitäten dieses Bereichs wie Vorträge, Kurse, Mediation usw.).

1.1. In welchem Diskussions-Umfeld starteten wir unseren Prozess?

Die Vorarbeiten und die begleitenden Auseinandersetzungen zum Psychotherapeuten-Gesetz haben die Fragen zur Qualität von Psychotherapie immer wieder neu durchgespielt mit dem 1.Fokus „Erreicht Psychotherapie die Ziele, die sie zu erreichen behauptet?“ und dem 2.Fokus „Welche psychotherapeutischen Schulen erreichen diese Ziele besonders gut und welche nicht?“. Insbesondere die große vergleichende Studie von Grawe, Donati & Bernauer (1994) hat die beruhigenden Zeiten des „Dodo Bird Verdikts“ („Everybody has won and all must have prizes.“) beendet und den Legitimationsdruck erhöht. In diesem Zusammenhang sind auch größere, gut kontrollierte Studien über Psychotherapie und psychologische Beratung in Ehe-, Familien- und Lebensberatungsstellen durchgeführt worden (s. insb. Klann & Hahlweg 1994; für einen Überblick der unterschiedlichen Studien s. Oetker-Funk 1998). Das Ergebnis ist immer wieder gleich: auch die Psychotherapie und psychologische Beratung in diesen Stellen ist effektiv. Dies Ergebnis ist gut für die Legitimation der Tätigkeit – hat aber natürlich keine Auswirkung auf das konkrete Tun der MitarbeiterInnen und auf dessen Qualität.

Wie soll nun die Qualität der grundsätzlich effektiven psychotherapeutischen Tätigkeit „gesichert“ werden? Beispielhaft seien hier die Überlegungen von Grawe & Braun (1994) und Richter (1996) für die ambulante Psychotherapie in freier Praxis genannt 1 : Kern-Testbatterien ergänzt durch Störungs-spezifische Test-Methoden sollen zu Anfang und zu Ende der Therapie den KlientInnen gegeben werden. Alle 25 Sitzungen soll eine zusätzliche Erhebung zur Überprüfung des therapeutischen Fortschritts vorgenommen werden (Richter).

Sind diese Vorschläge als Standardverfahren sinnvoll? Erhöhen sie die Qualität? Und lassen sie sich auf die psychologische Tätigkeit in Ehe-, Familien- und Lebensberatungsstellen übertragen?

Richters Vorschläge laufen auf das Besprechen der Behandlungs-Ergebnisse im Kreis der Kolleginnen und Kollegen hinaus. Grawe & Braun betonen, dass die Krankenkassen diese Art von Qualitäts-Sicherung finanzieren sollten, da sie an guter Qualität der von ihnen finanzierten Psychotherapien interessiert sein müssten; deshalb sollten die Ergebnisse an die Krankenkassen gehen („ ... für die Krankenkassen würde schnell erkennbar, welche Therapeuten ... regelmäßig unterdurchschnittliche Ergebnisse erzielen ...“ Grawe & Braun 1994, S.242). Ein großes Gewicht liegt auf den Ergebnissen der Therapien (und den Konsequenzen, die aus diesen Ergebnissen zu ziehen sind), nicht aber so sehr auf der Zeit- und Kompetenz-nahen Unterstützung der Therapeuten.

Problematischer noch sind m.E. die Zeit-Vorstellungen über Therapien, die diesen Vorschlägen zugrunde liegen: ein so aufwändiges Qualitätssicherungs-Verfahren „passt“ zu Therapien mit der maximalen Länge der Kosten-Übernahme durch die Kassen. Aber ist das die Regel in der freien Praxis (und dann übertragbar für die Beratungsstellen)?

Viele Hinweise sprechen dafür, dass langzeittherapeutische Norm-Vorstellungen nicht als Regel, sondern als Unterfall im ambulanten Setting angemessen sind:

  • Retzer (1996, S.139) verweist darauf, dass der Median der ambulanten Therapien zwischen der 5. und 6. Sitzung liegt und dass die Patienten-Erwartungen an die Länge einer Therapie meist weniger als drei Monate betragen.
  • Talmon (1990) fand in seiner Untersuchung, dass im ambulanten Setting - unabhängig von der therapeutischen Ausrichtung- eine Therapiedauer von nur einer Sitzung am häufigsten ist. Und entgegen seiner Erwartung, die ihn dies unter „Abbrecher“ abbuchen ließ, war ein sehr hoher Anteil dieser - nachbefragten- Klienten sehr zufrieden mit der Therapie 2.
  • Haid-Loh et al. (1995, S.70) verweisen darauf, dass 1/3 aller Klienten in der Ehe-, Familien- und Lebensberatung, wenn sie das verabredete Erstgespräch 48 Stunden zuvor bestätigen müssen, den Termin absagen, weil sich das Problem erledigt habe - und hier also eine Veränderung erzielt worden ist, ohne dass (durch einen Therapeuten) therapeutisch gearbeitet wurde.
  • Weiner-Davis (1993) hat die Veränderungen untersucht, die zwischen Anmeldung zur Therapie und Erstgespräch von den Anmeldenden erreicht werden (sogenannte „pretreatment changes“). Nachdem sie erst einmal auf dieses Phänomen aufmerksam geworden war, stellte sie durch entsprechende Nachfragen bei 2/3 ihrer Klienten solche Veränderungen fest. Aufgrund dieser Ergebnisse veränderte sie ihr therapeutisches Vorgehen: fortan trat sie mit diesen Klienten ins Gespräch darüber ein, wie sie die begonnenen Veränderungen fortsetzen könnten.

Ehe-, Familien- und Lebensberatungsstellen können sich in ihrer Tätigkeit (sowohl im Vorgehen wie auch in der Zeitstruktur) ganz auf die Aufträge der KlientInnen einstellen und daher einer Leitlinie des „So kurz wie möglich, so lang wie nötig“ (s.a. Linsenhoff 1998, S.52) folgen. Deshalb müsste das gewählte Feedback-System auch für Therapien von der Länge einer Sitzung passend sein.

Zudem ist die Breite der Anliegen charakteristisch für das Klientel von Ehe-, Familien- und Lebensberatungsstellen. Deren Attraktivität (ersichtlich u.a. an den generell sehr hohen Fallzahlen) gewinnen sie dadurch, dass Menschen in unterschiedlichsten psychischen Bedrängnissen sich an sie wenden können. Unabhängig von der Frage, inwieweit hier psychodiagnostische Kriterien erfüllt sind, werden Nöte eines Spektrums von „Wie teilen wir unsere bevorstehende Trennung unseren Kindern mit?“ bis hin zu „Ich habe keinen Lebensmut mehr!“ an die Stellen herangetragen.- Diesen KlientInnen vor der 1.Sitzung ein Paket mit Symptom-Check-Listen, Giessen-Test, Unsicherheits-Fragebogen und weiteren Erhebungs-Instrumenten zu geben, würde bei ihnen auf blankes Unverständnis stoßen.

Ein für Ehe-, Familien- und Lebensberatungsstellen angemessenes Rückmelde-System müsste also folgenden Kriterien genügen:

  • es müsste „passen“ für eine Intervention von einer Sitzung wie für höhere Sitzungszahlen
  • es müsste für unterschiedlichste Fragestellungen der Klienten stimmig sein
  • es müsste einen geringen Zeitaufwand erfordern, am besten auch in Stichproben einzusetzen sein
  • und entscheidend: es müsste dem Therapeuten solche Informationen zu den Wirkungen seines Tuns geben, die er möglichst gut in verändertes Handeln umsetzen kann.

1.2. Die Idee

Bei unserer Suche nach einem Feedback-Instrument, das obige Kriterien erfüllt, wurden wir fündig bei folgenden Aussagen in dem schon zitierten Artikel von Grawe & Braun: „Die Beurteilungen der Therapiesitzungen durch die Patienten hängen sehr hoch mit dem schließlich resultierenden Therapieergebnis zusammen, weit mehr als die Beurteilung der Therapie durch unabhängige Beurteiler oder durch den Therapeuten.“ und „Die Beurteilung der Prozessqualität der Therapie durch den Patienten ermöglicht schon relativ früh im Therapieverlauf eine empirisch begründete Einschätzung dessen, ob sich die Therapie auf gutem oder schlechtem Wege befindet.“ (Grawe & Braun 1994, S. 262; Hervorhebung von A.L.)

Damit wird deutlich, dass die dort verwandten Stundenbögen nicht nur eine gute Rückmeldung über das Geschehen in der gerade beendeten Sitzung geben, sondern diese Rückmeldung auch höchste Relevanz für das Erreichen/Nicht-Erreichen der gesamten Therapie-Ziele hat. Durch Stundenbögen der dort verwandten Art ließe sich

  • die Qualität der jeweiligen Therapie zeitnah zu den Interventionen verbessern
  • durch Summierung der jeweiligen Werte über alle KlientInnen zu einem gegebenen Zeitpunkt ein Profil des einzelnen Kollegen erhalten, das seine Stärken verdeutlicht und darauf hinweist, welche Kompetenzen er sinnvollerweise in Zukunft weiterentwickeln könnte
  • und schließlich: in der kollegialen Intervision könnten die Unterschiede zwischen den KollegInnen besprochen werden bis hin zu Fragen, inwieweit mögliche Schwächen der jeweiligen therapeutischen Schule des/der KollegIn durch seinen persönlichen Stil verstärkt oder aber kompensiert werden (z.B. der Gesprächspsychotherapeut, der im Beziehungsaufbau sehr versiert ist, bei dem die KlientInnen dann aber nur mäßige Werte auf der Dimension – s. 1.3.- „Fortschritte außerhalb der Therapie“ ankreuzen; oder beim Lösungs-orientierten Therapeuten: sind die Ergebnisse zwar gut auf der Dimension „Fortschritte außerhalb der Therapie“, aber mäßig bei „Qualität der therapeutischen Beziehung“?)

1.3. Die Umsetzung

Der Stundenbogen von Grawe & Braun enthält 29 Aussagen, deren Zutreffen/Nicht-Zutreffen die KlientInnen auf einer siebenstufigen Skala (von „überhaupt nicht“ bis „ja, ganz genau“) einschätzen können. Diese 29 Aussagen werden wiederum vier Skalen zugeordnet:

  • Qualität der therapeutischen Beziehung
  • Zufriedenheit mit der Therapie
  • Fortschritte innerhalb der Therapie
  • Fortschritte außerhalb der Therapie.

Diese Mehrdimensionalität ist erforderlich, weil „Zufriedenheit mit der Therapie“ zwar eine notwendige, aber keine hinreichende Bedingung für Veränderungen darstellt (s. Klann & Hahlweg 1994, S.143ff, die feststellten, dass es in ihrer Studie auch Paare gab, die mit der Therapie sehr zufrieden waren, ohne dass sich etwas an ihren Problemen geändert hatte. Daraus folgern die Autoren: „Die globale Zufriedenheit des Klienten ist folglich kein zuverlässiges Maß für den Erfolg einer Beratung.“). Ganz ähnlich verhält es sich mit dem Gefühl des Klienten, verstanden worden zu sein (= Dimension „Qualität der therapeutischen Beziehung“).- Zutreffenderweise betonen Haid-Loh et al. (1995, S.28), dass sich Qualitätssicherung von Beratung/Therapie deshalb nicht auf diese beiden Dimensionen beschränken darf.

Um die Rückmeldung zu beschleunigen, haben wir für unsere Zwecke den Stundenbogen auf neun z.T. modifizierte Fragen verkürzt, mit denen die vier obigen Skalen abgedeckt werden. Diese neun Fragen werden durch die offene Frage „Möchten Sie etwas hinzufügen?“ ergänzt. Sollten hier häufig weitere Aussagen erfolgen, so wäre dies für uns ein Hinweis, dass die vorherigen Fragen thematisch entsprechend erweitert werden sollten.

Diesen Stundenbogen gaben wir für einen begrenzten Zeitraum am Ende jedes therapeutischen Gesprächs den Klienten. Wir äußerten dabei die Bitte, den Bogen gleich im Anschluss an die Sitzung auszufüllen nachdem wir den Raum verlassen hätten. „Verweigerer“ oder eine andere Art von Ausfallrate gab es nicht; auch verbale oder nonverbale Zeichen von Unlust, diesen Bogen auszufüllen, erlebten wir nicht.

Vermutlich ist für diesen unproblematischen Ablauf von Bedeutung, dass wir selbst Wert auf eine kooperative therapeutische Beziehung legen, dementsprechend interessiert an Rückmeldungen sind und diese nicht als unvereinbar mit der therapeutischen Beziehung betrachten.

1.4. Was tun mit den Rückmeldungen?

Zunächst einmal fanden wir es überraschend, wie gut mit so wenigen Fragen zentrales Geschehen in einer Sitzung abgebildet werden kann.

Beispiel: Da wendet sich eine Frau an die Stelle mit der Bitte um Unterstützung bei ihrem Wunsch, dass ihr seit einigen Monaten getrennt lebender Mann in Zukunft nur noch deutlich weniger Kontakt zum gemeinsamen Kind haben solle. Der Therapeut erklärt sein Dilemma mit einem solchen Auftrag, fragt dann weiter nach den Zielen, die mit dem Mittel „kein Kontakt zum Vater“ erreicht werden sollen („Das Kind soll mehr Ruhe haben.“). Das Gespräch verlagert sich zur Frage, wie eine angestrebte „Kontaktsperre“ vermutlich genau das Gegenteil von „Ruhe“ erreichen würde und mit welchen Mitteln das Ziel „mehr Ruhe für das Kind“ besser erreicht werden könnte. - Der Stundenbogen machte deutlich, dass die Klientin sich in ihrem ursprünglichen Ziel nicht unterstützt sah (= „-2“ auf einer Skala von „-3“ bis „+3“), dennoch das Gespräch als deutlich hilfreich empfand (=+2“). - Dieselben Werte finden sich auch bei einer Frau, die sich wegen Schmerzen beim Geschlechts-Verkehr an die Stelle wendet und nur die Schmerzen eliminiert haben möchte; das Gespräch macht aber deutlich, dass Schmerzen unumgänglich bei mangelnder Lubrikation sind und dass diese wiederum unvermeidlich bei fehlender Lust ist usw.

Wo immer wir in laufenden Therapien Rückmeldungen erhielten, die uns überraschten, sprachen wir dies in der nächsten Sitzung an und konnten so direkt im Einzelfall die „Qualität verbessern“.

Besonders neugierig waren wir aber auf unsere summierten Werte in den obigen vier Skalen. Die Differenzen bei diesen Summen-Werten untereinander besprachen wir einerseits unter uns Kollegen und entwickelten daraus Veränderungs-Vorstellungen für das nächste Jahr (z.B. bei hohen Werten auf der Skala „Fortschritte innerhalb der Therapie“, aber niedrigen Werten bei „Fortschritte außerhalb der Therapie“: in Zukunft mehr auf den Transfer in den Klienten-Alltag zu achten und dies mit entsprechenden Interventionen zu unterstützen.)

Andererseits erlauben diese Summen-Werte ein Einordnen der eigenen Werte in Relation zu den Durchschnittswerten der Berner Ambulanz (Mittelwerte und Standardabweichungen über alle TherapeutInnen und über alle Therapien s. Grawe & Braun 1994) – und dies kann doch sehr zur eigenen Zufriedenheit beitragen ...

Für künftige Durchläufe könnten wir uns vorstellen, die Stundenbögen nach entsprechender Kodierung auf folgende Unterschiede hin auszuwerten: z.B. Werte bei längeren Therapien vs. Werte bei Therapien von einer Sitzung; Werte bei Paar- vs. Werte bei Einzeltherapien. So ließen sich auch bei diesen unterschiedlichen Arbeitsformen Stärken und Entwicklungs-Möglichkeiten des einzelnen Kollegen besser in den Blick nehmen.

2. Die Beratung bei Schwangerschaftsabbruch

2.1. Der Kontext für Qualitäts-Überlegungen

Anders als im Bereich der Ehe-, Familien- und Lebensberatung gab es hier nichts, auf das wir bei der Suche nach Feedback-Systemen direkt zurückgreifen konnten. Intensive Überlegungen zu dieser Beratung wurden nach der Verabschiedung des alten § 218 StGB in den Jahren 1975ff angestellt: einerseits gab die damalige Bundesregierung eine Reihe von Begleit-Untersuchungen zur Implementation dieser neuen Beratungsform in Auftrag, andererseits entwickelten die Träger der entsprechenden Beratungsstellen Konzepte für diese Beratung (s. insb. Koschorke & Sandberger 1978).

Immer schon ist die öffentliche Diskussion über diese Beratung von den politischen und ethischen Auseinandersetzungen über den Schwangerschaftsabbruch selbst geradezu „erdrückt“ worden. Nach dem Bundesverfassungsgerichts-Urteil von 1993 ist hierzu noch die Diskussion über die „unmöglichen Bedingungen“ dieser Beratung getreten. Die „wohlmeinenden Stimmen“ akzentuieren insbesondere die Belastungen, unter denen die Frauen bei ihrer Suche nach der für sie lebbaren Entscheidung im Schwangerschaftskonflikt stehen und weisen mehr implizit als explizit der Beratung v.a. eine Schutzfunktion für die Frauen zu.

Systematische Überlegungen zur Berater-Seite gibt es in den letzten Jahren nur noch sehr wenige (eine Ausnahme bildet der m.E. sehr gelungene Artikel von Levold 1998). Symptomatisch ist für diese Lage, dass die umfangreiche und qualitätsvolle Sammlung zum „Qualitätsmanagement in Psychologischen Beratungsstellen evangelischer Träger“ (Dietzfelbinger & Haid-Loh 1998) von insgesamt 36 Artikeln nur einen einzigen zum Bereich der Schwangerschaftskonflikt-Beratung enthält (den mutig-klaren Beitrag von Heinkel & Kruse 1998). Bei der großen Zahl von evangelischen Schwangerschaftskonflikt-Beratungsstellen ist dies überraschend. – Es scheint so, als ob alle von den Überforderungen in diesem Bereich wissen und deshalb die BeraterInnen „in Ruhe“ ihre Arbeit tun lassen wollen.

In der Tat verdienen diese BeraterInnen alle nur erdenkliche Empathie: sie treffen in jeder Beratung auf Frauen (und Paare), die zu ihnen kommen müssen und bei denen sie jedes Mal von neuem nicht wissen, inwieweit ein eigenes Beratungs-Interesse vorhanden ist bzw. nicht von der Pflicht zur Beratung in den Hintergrund gedrängt worden ist. Das Schwangerschaftskonflikt-Gesetz und häufig auch der Träger formulieren sehr hohe Maßstäbe, denen die Beraterin genügen muss. Die jeweils aktuelle gesellschaftspolitische Diskussion kann die Frauen den Gang zur Beratungsstelle wie ein Spießruten-Laufen erleben lassen und entsprechend feindselig gegenüber der Beratung „einstellen“. Der Zeitdruck ist hoch.- Gelegentlich kommen noch Erfahrungen hinzu, dass Frauen der „Lebensschutz“-Bewegung „Test-Beratungen“ machen, um danach z.B. öffentlich zu machen, dass empörenderweise gar nicht die ärztliche Bescheinigung über die bestehende Schwangerschaft oder der Personal-Ausweis vorgelegt werden mussten usw. usf. Und dies alles zusätzlich zu der Herausforderung, mit Frauen eines ganz ungewöhnlich breiten Spektrums von persönlichen Kulturen in Kontakt zu kommen: von der 18-jährigen Autonomen bis zur 40-jährigen Mitarbeiterin der Kirche; von der Türkin, für die ganz selbstverständlich ihr Mann spricht bis zur schwarzen Angehörigen der US-Army usw. 3 - Aber trotz all dieser schwierigen Bedingungen haben BeraterInnen auch hier Vorstellungen von Qualität, von günstigerem und ungünstigerem BeraterInnen-Verhalten.

2.2. Unser Vorgehen

Genau diese Vorstellungen wollten die Kolleginnen in diesem Bereich aus ihren „Gefühlen“ herausholen und klärend definieren. Zu diesem Zweck haben sie sich immer wieder unter sich getroffen und diskutiert, woran sich für sie Qualität in diesem Bereich zeigt. Die Bedeutung dieses Klärungs-Prozesses im Team der Beraterinnen für eine fruchtbare Qualitäts-Entwicklung kann unseres Erachtens gar nicht hoch genug gewertet werden.

So entstand ein Bogen, der als Rückmeldung für das ganze Spektrum von Frauen passen sollte, die sich in diesem Bereich an uns wenden: von der Frau, die bereits bei der Termin-Vereinbarung eindeutig nach Beratung als Hilfe in einer als Konflikt erlebten Situation sucht bis zu der Frau, die bereits bei der Anmeldung deutlich macht, dass sie nur unter größtem Widerwillen der gesetzlichen Beratungs-Vorgabe nachkommt 4.

Der Rückmeldebogen fragt in einem ersten Teil danach, welche Erwartungen/Wünsche die Frauen an die Beratung haben mit sieben Antwort-Alternativen (von „Beratungs-Nachweis“ bis „persönliche Hilfe“). Im zweiten Teil werden sieben Aussagen formuliert, denen die Frauen auf einer siebenstufigen Skala (-3 bis +3) zustimmen können. – Alle Frauen, die sich während eines definierten Zeitraums wegen einer solchen Beratung an uns wandten, wurden gebeten, diesen Bogen direkt im Anschluss an die Beratung auszufüllen.

2.3. Die Rückmeldungen

Das überraschendste und erfreulichste Ergebnis sei zuerst genannt: trotz all der oben genannten Hürden für ein gelingendes Gespräch lagen die Durchschnittswerte der Stichprobe für die Aussage „Das heutige Gespräch war für mich hilfreich“ zwischen 1,9 und 2,2 je nach Beraterin!

Unterschiede zwischen den Beraterinnen zeigten sich dort, wo sie intuitiv auch erwartet wurden, aber nicht so klar hätten formuliert werden können: Beraterin A kam bei ihren Klientinnen bei der Aussage „Ich fühlte mich in meiner Situation verstanden“ auf sehr hohe 2,5, bei der Aussage „Die Beratung hat mir eine andere Sichtweise/neue Aspekte eröffnet“ auf -0,3. Beraterin B hingegen hatte in den jeweiligen Fragen den Wert 2,0 und +1,0. (Wohlgemerkt: beide Beratungsstile wurden als vergleichbar hilfreich erlebt.) Aus diesen Unterschieden entwickelte sich eine Diskussion darüber, inwieweit man in der Beratung „in der Nähe“ der gemachten Äußerungen der Klientinnen bleibt oder inwieweit man als Beraterin auch sich selbst den Auftrag gibt, bei Unverständnis/Eindruck von Ablenken o.ä. dies mitzuteilen und daher die Frau zu konfrontieren. Dies mündete in eine Diskussion unterschiedlicher Beratungsstile mit den Polen a) der Befürchtung, der Frau zu nahe zu treten bis b) der Befürchtung, irrelevant zu bleiben, wenn man eigene Reaktionen als Beraterin zu stark zurückhält.

Der erste Durchlauf der Rückmeldungen ließ die Beraterinnen entscheiden, nochmals einen zweiten Durchgang zu starten, bei dem ausschließlich nur den Frauen Rückmeldebögen gegeben wurden, die sich zum Anfang der Beratung als deutlich im Schwangerschaftskonflikt definierten. Die Ergebnisse dieser Bögen wurden wiederum verglichen mit den unausgelesenen Bögen des ersten Durchgangs.

Überraschend war für uns, dass sich keine Unterschiede ergaben bei der Bewertung, wie hilfreich das Gespräch war. Auch bei dem Gefühl, verstanden worden zu sein, gab es keine Unterschiede. Der deutlichste Unterschied lag hingegen bei der Frage nach „neuen Aspekten“ durch die Beratung: hier lagen die Werte bei allen Beraterinnen fast 1,0 Skalenstufen höher als bei den unselegierten Bögen.

Diese Beispiele sollen genügen, um zu verdeutlichen, dass es mit so einfachen Rückmeldebögen möglich ist

  • die Phantasien darüber, wie es Klientinnen in der Beratung geht, zugunsten von – deutlich entlastender- Informiertheit aufzugeben
  • Stärken des eigenen Vorgehens klarer zu erkennen – und welche „Kosten“ diese Stärken auch haben können
  • aus beiden obigen Aspekten weitere Klärungs- und Veränderungsprozesse in Gang zu setzen.

3. Ohne günstiges Klima keine Qualitäts-Entwicklung

Vielleicht wird aus Obigem deutlich, dass bald schon Freude über die guten Rückmeldungen und Interesse an mehr Informationen diesen Prozess bei uns beschleunigten. Aber eine solche Entwicklung ist nicht möglich ohne „günstige Klimabedingungen“, für die alle Beteiligten, zunächst aber auch die Leitung Verantwortung tragen.

Einerseits setzt dies eine Organisations-Struktur voraus, die den MitarbeiterInnen die Verantwortung für die Gestaltung ihrer Qualitäts-Entwicklungs-Instrumente übergibt und ihnen die Entscheidung überlässt, in welchem Ausmaß und in welcher Form sie der Leitung gegenüber die Ergebnisse der Befragung offen legen. Die Leitung hat damit nicht „das letzte Wort“ bei der Gestaltung der Bögen und freie Verfügung über die Ergebnisse der Befragung. Vielmehr gab die Leitung in einer gemeinsamen Sitzung Rückmeldung zu den erarbeiteten Bögen und die Mitarbeiterinnen entschieden dann selbst darüber, inwieweit sie den Bogen modifizieren wollten. Im gleichen Sinne wurde besprochen, dass die Leitung Interesse an den Befragungs-Ergebnissen hatte, es aber den Mitarbeiterinnen freistand, wie sie mit den Ergebnissen umgehen würden.

Aus meiner Sicht sind diese strukturellen Bedingungen jedoch nur notwendige, aber nicht hinreichende Bedingungen. Gleichgewichtig müssen andererseits daneben Aspekte der Beratungsstellen-„Kultur“ stehen, für die die Leitung verantwortlich ist, wie z.B. Fehlerfreundlichkeit, Förderung der professionellen Kompetenzen aller Beteiligten, Offenheit gegenüber emotionalen Prozessen (hier insb. Angst) usw..

Allen muss deutlich sein, dass mit diesem Prozess das alleinige Ziel verfolgt wird, die Arbeit der Stelle und aller MitarbeiterInnen zu verbessern (und nicht etwa, dass schlechte Arbeit endlich auf diesem Wege aufgedeckt, jemand aus der Stelle gedrängt oder ein Machtzuwachs einer Seite erreicht werden soll o.Ä.). Das Vorgehen sollte von der Maxime getragen sein: „Fast alle Menschen wollen in ihrer Tätigkeit gute Qualität erreichen, aber niemand möchte beschämt werden.“ Deshalb ist es unumgänglich, dass Ängste offen thematisiert werden dürfen und nach „Sicherungen“ dafür gesucht wird. Vermutlich ist es auch günstig, wenn sich die Leitung als erste diesem Prozess aussetzt – dann kennt sie die Befürchtungen „am eigenen Leibe“ und kann empathischer mit den Ängsten der KollegInnen vor schlechten Klienten-Rückmeldungen umgehen.

Wer immer auch überlegt, einen ähnlichen Prozess in der eigenen Einrichtung zu starten, sollte daher als ersten Schritt das Gespräch darüber suchen,

  • ob die Organisationsstruktur und die Leitungskultur für diesen Prozess förderlich sind
  • und ob das Arbeitsklima der KollegInnen untereinander und zwischen Leitung und MitarbeiterInnen von gegenseitiger Wertschätzung getragen und hinreichend freundlich ist. In einem Klima der Missgunst wird ein solcher Prozess nur quälend sein und nach einiger Zeit versanden.

Fazit für die Praxis

Die seit einigen Jahren auch den Sozialbereich durchrüttelnden Diskussionen zur Qualitäts-„Sicherung“ laden geradezu dazu ein, defensiv, angepasst an dominante Vorstellungen und immunisierend nun auch für die eigene Einrichtung diese „Pflichten“ zu erfüllen. Diese Einladung sollten wir ablehnen und stattdessen unsere Lust , gute Qualität in unserer Arbeit zu „liefern“, zum Ausgangspunkt für die eigene Qualitäts-Entwicklung nehmen. Ein erster – und häufig aufwändiger- Schritt ist die Verständigung darüber, was wir denn gemeinsam in der Einrichtung für Qualität halten. Ein zweiter Schritt ist die Überprüfung, inwieweit wir diese Qualitätskriterien erreichen. Dieser zweite Schritt löst bei jedem Betroffenen Angst aus und braucht deshalb eine behutsame und unterstützende Atmosphäre. Niemand ist fehlerfrei, aber jeder kann sich entwickeln. Die vorgestellten Stundenbögen sind eines der vielen möglichen Hilfsmittel für eine solche Entwicklung.

Einen Eindruck von der Arbeit der ProFamilia Heidelberg vermittelt auch unsere Website: www.profamilia-heidelberg.de

Anmerkungen:

1 Diese Autoren seien als wichtige Stimmen für die Zeit genannt, in der wir mit unseren Ideen zur Qualitäts-Entwicklung begannen. Die Zahl der Vorschläge hat seitdem immer mehr zugenommen. Im Jahr 1999 bündelt sich diese Diskussion in den Auseinandersetzungen um Psychotherapie-Leitlinien und eine angemessene Basis-Dokumentation.

2 Hier dürften Grawe & Braun also in schwerste Kalamitäten geraten, da sie vorschlagen, die Erhebungs-Instrumente nach der 1.Sitzung an die KlientInnen auszugeben.

3 Mit so unterschiedlichen Menschen in Kontakt zu kommen, setzt als Qualität der Beraterin eine ungewöhnliche Flexibilität und Resonanzfähigkeit voraus.

4 In unsere Überlegungen ging auch die Erfahrung aus den ersten beiden Jahren der Heidelberger Beratungsstelle ein, als wir noch nicht die staatliche Anerkennung hatten und deshalb auch keine Scheine ausstellen konnten. Immer wieder riefen damals Frauen an und sagten: „Die Beratung für den Schein habe ich schon bei einer anderen Stelle gemacht, jetzt möchte ich eine Beratung für mich.“ Natürlich hat uns seitdem die Frage beschäftigt, wie wir, da wir seit 1982 Beratungen „für den Schein“ machen können, diese auch gleichzeitig „für die Frau“ gestalten können.

Literatur:

Dietzfelbinger M, Haid-Loh A (1998) Qualitätsentwicklung – eine Option für Güte. Qualitätsmanagement in Psychologischen Beratungsstellen evangelischer Träger. Band 1 und 2 Untersuchungen aus dem Evangelischen Zentralinstitut für Familienberatung Nr.20, Berlin

Grawe K, Braun U (1994) Qualitätskontrolle in der Psychotherapie-Praxis. Zeitschrift für Klinische Psychologie 23: 242 - 267

Grawe K, Donati R, Bernauer F (1994) Psychotherapie im Wandel. Von der Konfession zur Profession. Hogrefe Göttingen

Haid-Loh A, Lindemann FW, Märtens M (1995) Familienberatung im Spiegel der Forschung. Ergebnisse und Entwicklung beratungsbegleitender Forschung und Selbstevaluation auf dem Feld der Psychologischen Beratung in den alten und neuen Bundesländern. Evangelisches Zentralinstitut für Familienberatung Berlin

Heinkel C, Kruse U (1998) Schwangeren- und Schwangerschaftskonfliktberatung. In: Dietzfelbinger, Haid-Loh (1998) S 216 - 223

Klann N, Hahlweg K (1994) Beratungsbegleitende Forschung - Evaluation von Vorgehensweisen in der Ehe-, Familien- und Lebensberatung und ihre spezifischen Auswirkungen. Schriftenreihe des Bundesministeriums für Familien, Senioren, Frauen und Jugend. Band 48.1 Verlag W.Kohlhammer Stuttgart Berlin Köln

Koschorke M, Sandberger JF (1978) Schwangerschaftskonfliktberatung Ein Handbuch Vandenhoek & Ruprecht Göttingen

Levold T (1998) Schwangerschaftskonfliktberatung aus systemischer Perspektive. System Familie 11: 155 - 164

Linsenhoff A (1998) Eine systemische Paartherapie bei „sexueller Lustlosigkeit“. Z.Sexualforsch. 11: 44 - 53

Lohl W (1997) Aufbau der Qualitätssicherung in Beratungsstellen. Überblick und Einzelhinweise zur Entwicklung eines Qualitätsmanagements in Erziehungs-, Familien- und Lebensberatungsstellen unterschiedlicher Trägerschaft. Deutscher Psychologen Verlag Bonn

Oetker-Funk R (1998) Nachbefragungen von KlientInnen Psychologischer Beratungsstellen. Eine Materialsammlung. In: Dietzfelbinger, Haid-Loh (1998) S. 90 - 125

Retzer A (1996) Zeit und Psychotherapie. Familiendynamik 21: 136 - 159

Richter R (1996) Die qualitätsgesicherte Psychotherapie-Praxis. Entwurf einer Leitlinie. Konzept für Qualitätssicherungsmaßnahmen in der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung. Psychotherapeutenforum 3 :6 - 8

Schrödter W (1999) Qualität und Evaluation in der Beratungspraxis. System Familie 12: 9 - 16

Talmon M (1990) Single-session therapy. Maximising the effect of the first (and often only) therapeutic encounter. Jossey-Bass, San Francisco

Weiner-Davis M (1993) Pro-constructed Realities. In: Gilligan S, Price R (1993) Therapeutic Conversations. W.W.Norton & Company, New York, S 149 – 157